GYNEMED

Candidiasis de repetición

Servicio de ginecología en Madrid del Hospital San Rafael

Candidiasis Vulvo-vaginal Recidivante.

Se considera que es recurrente (CVR) cuando se producen 4 ó más episodios en el periodo de un año. Entre el 10 y el 25% serán recurrentes, producido por un reservorio vaginal del mismo tipo de cándida.

Existen factores de riesgo conocidos para los hongos de repetición, y se han descrito múltiples factores de riesgo que predisponen a desarrollar una candidiasis vulvo-vaginal. Sin embargo, en el caso de la CVR la presencia de estos factores de riesgo solo se evidencia en una minoría de casos. Desconocemos los factores que determinan la transición entre vulvovaginitis candidiásica esporádica a CVR. A diferencia de la vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal no se asocia a una reducción de lactobacilos vaginales.

Los factores que han demostrado estar involucrados en el desarrollo de una CVR son:

  • Genética: la CVR se ha asociado con un descenso en la concentración de lecitinas ligadores de manosa y un aumento de IL-4, en presencia de polimorfismos en los genes que las codifican.
  • Inmunosupresión: la CVR y, en general, las infecciones por cándida, son más comunes en pacientes inmunodeprimidas. Aunque en la mayoría de casos la CVR se desarrolla en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, hay acuerdo en descartarlas en el proceso diagnóstico de la CVR.

El diagnóstico de CVR se establece cuando se producen cuatro ó más episodios de infección candidiásica sintomática en un año. El cultivo vaginal se recomienda como test diagnóstico en las CVR, para confirmar el diagnóstico e identificar especies menos comunes. Una vez realizado el tratamiento se recogerán también cultivos en aquellos casos en que se trate de una cándida no albicans. Se considerará curada tras dos cultivos negativos.

El tratamiento se basa en varios frentes: 

a) Medidas higiénico-dietéticas: 

A pesar de que la presencia de los factores de riesgo están presentes en la minoría de pacientes, el primer paso ha de ser eliminar estos factores: mejorar el control glucémico, uso de anticonceptivos con menor dosis de estrógenos, comprobar si ha empleado antibióticos previo al desarrollo de la infección, etc. Puede ser recomendable favorecer el cambio en determinados hábitos en este tipo de pacientes, como evitar el uso de compresas ó de medias de lycra, incentivar el uso de lubricantes para las relaciones sexuales, ó recomendar el consumo de arándano.

b) Tratamiento médico:

Azoles: Se han propuesto múltiples pautas largas de tratamiento farmacológico para la CVR, sin que se hayan obtenido resultados concluyentes en ensayos clínicos randomizados sobre qué pauta es la más adecuada y efectiva. La mayoría de ellas tienen en común que se componen de un tratamiento corto de inducción seguido de un tratamiento a largo plazo y más espaciado de mantenimiento, empleándose en ambos casos tanto la vía tópica como la oral para la administración del fármaco.

Existen diferentes pautas validadas por distintas sociedades científicas, siendo en general la terapia con fluconazol la más empleada, dada su menor hepatotoxicidad en comparación con el itraconazol ó el ketoconazol. Tras el tratamiento de mantenimiento, se ha de interrumpir la terapia farmacológica, recomendándose la confirmación de remisión mediante cultivo vaginal. Aproximadamente, en el 50% de las pacientes se logra una remisión prolongada. En estos casos se debería volver a administrar un tratamiento de inducción seguido de uno de mantenimiento durante el periodo de un año. 

Nivel de asistencia, compromiso y satisfacción con los ginecólogos de Gynemed
Relación de confianza con los ginecólogos del Hospital San Rafael

Resistencias al tratamiento médico

Si tras un año de mantenimiento se producen nuevas recaídas, se considera que esta paciente tiene una CVR dependiente de azoles, y puede llevarse a cabo un tratamiento de monodosis semanal, generalmente con fluconazol, durante varios meses ó años.

Aunque la mayoría de la evidencia científica aboga por no tratar a la pareja sexual de las pacientes con candidiasis, en el caso específico de la CVR esta aseveración es más controvertida, y puede plantearse la opción de tratarla.

Ácido bórico: su principal indicación es en infecciones en las que se ha demostrado una resistencia a los azoles. También es recomendable su uso en casos de CVR producidos por candidas no albicans, principalmente C. Glabrata, cuyo tratamiento con azoles suele ser ineficaz con mucha frecuencia. Su posología recomendada es la administración de 600 mg en comprimidos vaginales diarios durante dos semanas.

Violeta de genciana: su uso ha sido prácticamente abandonado tras la aparición de los antimicóticos azólicos, pero puede ser útil para el tratamiento de CVR con resistencia demostrada a los azoles. Se aplica de forma local en las áreas afectadas 1 vez al día durante 14 días.

Probióticos: como se ha explicado previamente, no hay evidencia de que exista un déficit de lactobacilos en la flora vaginal de pacientes con CVR, por lo que el empleo de probióticos no está justificado. 

Ozonoterapia

El ozono es un poderoso oxidante. Esto quiere decir que contiene moléculas de oxígeno capaces de reaccionar con otras moléculas ante el mero contacto con ellas, pudiendo causarles daño en el proceso. Esto se conoce como oxidación: un fenómeno que puede ser letal para muchos organismos y podría estar involucrado en el proceso de enfermedad y envejecimiento del ser humano.

Los científicos han estudiado durante años el potencial fungicida del ozono, utilizándolo en forma gaseosa sobre alimentos conservados, añadiendolo al agua, y fabricando ungüentos para onicomicosis y otras infecciones micóticas. Se han comprobado sus beneficios para atacar los hongos en almacenes de granos y para aliviar infecciones micóticas de la piel. Y muchas pruebas de laboratorio lo han encontrado efectivo para combatir el hongo que genera la onicomicosis.

Los experimentos realizados consistían en introducir ozono en sustancias como aceite de oliva. Esta elección se debe a que el aceite de oliva posee, por sí solo, algunas propiedades fungicidas (potenciando la efectividad de la solución); y que este proceso genera la solidificación del aceite, otorgándole a la mezcla una consistencia de ungüento. Teóricamente, este producto podría ser aplicado en forma tópica tanto sobre infecciones de la piel y mucosas, como de las uñas y candidiasis vaginal. Sin embargo, aún no se han alcanzado conclusiones definitivas sobre este tipo de beneficios.

Uno de los inconvenientes a tener en cuenta por futuras investigaciones es si las pomadas basadas en ozono pueden atravesar la piel o mucosas. Otro interrogante que se plantea es si el ozono podrá actuar de la misma manera sobre una infección real que sobre una generada artificialmente en un laboratorio.

La falta de evidencia concluyente no implica que el ozono no sea efectivo para el tratamiento de hongos: sólo significa que no estamos seguros de cómo funciona, o de qué tan bien funciona. Para quienes sufren de hongos de repetición y estén interesados en tratamientos alternativos, la ozonoterapia puede ser una buena opción, como así lo es para las más diversas afecciones.

Inmunoterapia: Vacunas

La alta incidencia de CVR y las dificultades que supone el control de su aparición con los tratamientos convencionales, constituyen el motor para el desarrollo de tratamientos inmunológicos que se añadan ó incluso sustituyan al arsenal terapéutico actual.

- NDV-3:

Vacuna compuesta por una proteína recombinante que actúa frente a la proteína Als3p, una adhesina que permite a la cándida adherirse a superficies epiteliales ó endoteliales, así como unirse entre ellas mismas. Tras la vacunación se produce una intensa respuesta por parte de las células B y T, que promueven la opsonización y muerte del hongo, además de evitar la adhesión del mismo a los epitelios del hospedador.

En humanos se ha llevado a cabo un ensayo clínico sobre 40 voluntarios sanos, controlado con placebo, en el que también ha demostrado la seroconversión en todos los casos. Los efectos adversos notificados fueron de carácter muy leve, refiriéndose la mayoría a dolor en la zona de inoculación.

- rHyr1p-N:

Vacuna compuesta por un enzima recombinante, la Sap-2, que actúa frente al Hyr-1, un componente de la cándida encargado de codificar el glucofosfatidil-inositol. Esta proteína se expresa en la superficie celular de la cándida, y es la encargada de mediar la resistencia frente a la opsonización en la respuesta inmune. La vacunación

La vacunación implica el desarrollo de anticuerpos neutralizantes de esta proteína, lo cual favorece el desarrollo de una adecuada respuesta inmune frente al hongo por parte del hospedador.

Ambas vacunas han obtenido mejores resultados cuando se han empleado con el uso combinado de un antifúngico oral en la pauta habitual empleada en las CVR. Se plantea su uso tanto de forma terapéutica como profiláctica, pudiendo repetirse la dosis al tiempo de su administración, habiéndose demostrado una mayor perduración de altos títulos de anticuerpos en estos casos. 

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